Hiperplasia Prostática Benigna

A Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) é o aumento da próstata que via de regra ocorre em todos homens a partir dos 50 anos de idade. Em alguns homens, esse aumento tende a ocorrer mais rápido, dependendo de fatores como diabetes ou sobrepeso, e em outros esse crescimento da próstata acontece de forma mais lenta. (Esse estudo que publiquei no Jornal da Academia Americana de Urologia explica mais detalhes da relação desses fatores de risco.)

Quando a próstata é considerada aumentada?

Nos homens jovens, o peso da próstata, na média, é de 20 a 25 gramas. Após os 50 anos, é comum esse peso ultrapassar os 40 gramas, e com o passar da idade, a próstata pode atingir até 80 gramas ou mais em pacientes com predisposições. Porém, nem sempre o tamanho da próstata se correlaciona com a repercussão

Quais são os sintomas da próstata aumentada (hiperplasia prostática)?

Os sintomas típicos da hiperplasia prostática são causados pela obstrução do canal urinário pelo crescimento da porção interna da próstata. Sendo assim, começam a acontecer progressivamente:

  • Jato urinário fraco
  • Idas mais frequentes ao banheiro durante o dia
  • Dificuldade para esvaziar a bexiga
  • Sensação de esvaziamento incompleto
  • Gotejamento
  • Sangue na urina
  • Interrupções do sono para urinar, o que chamamos de noctúria
  • No limite, pode acontecer uma retenção urinária aguda, ou seja, uma interrupção total e repentina do esvaziamento da bexiga.

Como é o tratamento para próstata aumentada?

O tratamento da hiperplasia prostática é orientado pelos sintomas do paciente. Ou seja, se a próstata for grande, mas o paciente não tiver sintomas, não é necessário iniciar medicações e muito menos cogitar uma cirurgia.

Na avaliação inicial, fazemos exames para avaliar a qualidade do fluxo urinário (Fluxometria livre), bem como uma Ultrassonografia de trato urinário e próstata, que estima o tamanho da próstata, a quantidade de urina residual na bexiga após urinar (uma forma de medir a qualidade do esvaziamento da bexiga) e pesquisa outras alterações do trato urinário como cálculos. Também faz parte dessa investigação inicial o toque retal, que avalia a presença de nódulos, e o exame de sangue PSA, feito para detectar ou afastar a possibilidade de um tumor na próstata.

Quando é necessário um tratamento para a próstata aumentada, habitualmente iniciamos com medicações, mas podemos indicar uma cirurgia em casos mais intensos, ou quando as medicações não levam ao resultado esperado.

Medicamentos para Hiperplasia Prostática

As principais medicações para hiperplasia prostática são de duas classes diferentes: os alfa-bloqueadores, e os inibidores da 5-alfa redutase. Saiba um pouco mais sobre os principais remédios para próstata aumentada:

Alfa-Bloqueadores: essas medicações atuam relaxando os músculos da próstata, e com isso aliviam a compressão do órgão sobre o canal urinário. O efeito dessas medicações já é sentido alguns dias após o início do uso. Vale esclarecer que esses remédios não atuam no tamanho da próstata em si, mas sim no seu grau de contração. O principal efeito colateral que pode ser sentido é tontura e uma possível baixa transitória na pressão, e por isso recomendamos tomar sempre essas medicações à noite, antes de deitar. Fazem parte dessa classe a Tansulosina (exemplos: Omnic Ocas®, Tamsulon®, Secotex®) e a Doxazosina (Carduran®, Unoprost®).

Inibidores da 5-alfa redutase: são medicações que atuam inibindo a transformação da testosterona para sua forma mais potente, a di-hidrotestosterona. Essa ação é relevante porque a di-hidrotestosterona é um dos estimulantes do crescimento da próstata. Sendo assim, essas medicações são uma das possibilidades de como se pode diminuir a próstata aumentada. Porém, o efeito não é imediato, e a redução de volume da próstata ocorre ao longo de meses de uso da medicação. Após 6 meses, estima-se uma redução de até 20 a 30% no tamanho da próstata. É importante lembrar que essas medicações também podem trazer efeitos colaterais decorrentes da redução do efeito do hormônio masculino. Podem acontecer por exemplo redução da libido e aumento das mamas (ginectomastia). As principais medicações dessa classe são a Finasterida (Proscar®) e a Dutasterida (Avodart®). Também existem combinações de inibidores da 5-alfa redutase com alfa-bloqueadores no mesmo comprimido, como é o caso do Duomo® e do Combodart®.

Outras classes: Remédios de uso diário originalmente usados para ereção, como Tadalafil 5 mg (Cialis®) podem ter benefícios também sobre os sintomas urinários. É uma indicação particularmente útil quando existem concomitantemente sintomas urinários e dificuldade de ereção.

Quando está indicada a cirurgia para Hiperplasia Prostática?

A cirurgia é indicada quando existe uma falha do tratamento medicamentoso, ou seja, mesmo otimizando as doses dos remédios, o jato continua fraco, com esvaziamento ruim da bexiga e sintomas que seguem incomodando o paciente e impactando sua qualidade de vida.

E outras situações mais sérias requerem indicação de cirurgia para evitar novas complicações. É o caso da retenção de urina excessiva na bexiga, formação de pedras ou divertículos na bexiga, ou repercussão sobre a função dos rins.

Como funciona a cirurgia para hiperplasia prostática?

As técnicas de cirurgia para hiperplasia prostática visam sempre a remoção apenas da porção interna da próstata, que é justamente a parte que causa a compressão do canal urinário. Assim, o objetivo é apenas remover a porção aumentada que está atrapalhando (chamada de adenoma), e não retirar o órgão inteiro. Justamente por não remover toda a próstata, essas cirurgias não causam alterações na ereção, porém podem afetar a ejaculação, levando a um “orgasmo seco”.

Para a maior parte dos casos, indicamos tratamentos minimamente invasivos por dentro do canal. Em casos de próstatas maiores do que 100 gramas, pode ser necessário algum método que envolve incisões, por exemplo a via robótica. Entenda melhor as opções de cirurgias para hiperplasia prostática:

> Ressecção transuretral da próstata (endoscópica): atualmente o método mais utilizado e um dos mais tradicionais, consiste em realizar uma “raspagem” com cauterização da parte interna da próstata através de uma microcâmera, introduzida pelo canal urinário. Promove uma redução de 30 a 40% do peso prostático e não envolve cortes, já que os fragmentos raspados são removidos pelo próprio canal. Habitualmente requer internação e uso de sonda por 2 dias após a cirurgia. Pode ser feita com energia monopolar ou bipolar. Tem eficácia limitada para próstatas maiores do que 80 gramas.

Cirurgia de HoLEP realizada no Hospital Albert Einstein. No Brasil, ainda são poucos centros que contam com a estrutura para realizar este procedimento

> HoLEP ou Enucleação Prostática a Laser: HoLEP é uma sigla para Holmium Laser Enucleation of the Prostate. Esse método surgiu e se aprimorou nos últimos 20 anos, e se consolidou nos centros mais tecnológicos como o novo padrão ouro para cirurgia de doenças benignas da próstata. Suas vantagens são menor sangramento e menor tempo de internação, normalmente possibilitando alta hospitalar no dia seguinte à cirurgia. O método leva uma vantagem inquestionável para pacientes que usam anticoagulantes (como Marevan, Xarelto, entre outros) ou antiagregantes como AAS ou Clopidogrel. Também é realizado por dentro do canal, mas a técnica consiste na retirada completa de todo o centro da próstata (o adenoma), com o uso de um laser de alta potência. Após essa etapa, o adenoma é reduzido a pequenos fragmentos e é retirado pelo próprio canal urinário, sem o uso de cortes. O HoLEP tem ainda a vantagem de não depender do tamanho da próstata, sendo eficaz para próstatas acima de 100 gramas.

> Vaporização da próstata a laser (Greenlight): também é um método a laser realizado por dentro do canal, mas em vez de retirar em bloco o centro da próstata, esse método consiste em vaporizar o tecido da próstata com o laser. Apresenta algumas das mesmas vantagens do HoLEP, como menor internação e menor sangramento. Porém a remoção de peso da próstata é menos expressiva, e com isso as chances de necessidade de uma nova cirurgia dentro dos próximos 3 anos é de aproximadamente 5%, ocorrendo principalmente em próstatas maiores.

> Prostatectomia transvesical: Trata-se de um método cirúrgico que envolve incisões. A remoção da parte central da próstata é feita através de instrumentos cirúrgicos, com abertura da bexiga para acesso à próstata. Após a remoção da próstata, a bexiga é fechada novamente, e existe necessidade do uso de sonda por aproximadamente 4 dias. Essa técnica fica reservada apenas para próstatas maiores do que 80 gramas. Tradicionalmente essa cirurgia era realizada por via aberta; hoje, nos grandes centros tecnológicos, realizamos a cirurgia com tais princípios mas por via robótica, permitindo menores incisões e menor sangramento.

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